Menu
Travma

Giriş

Kafa travması her 15 sn’de bir olduğundan ve her 12 dk’da bir KT’dan bir hasta öldüğünden, travma ile ilgilenen bir doktor hemen hergün kafa yaralanması olan bir hasta ile karşılaşır.

Travma ölümlerinin yaklaşık %50’si kafa travması ile ilgilidir ve taşıt travmasına bağlı ölümlerin %60’tan fazlası kafa travmasına bağlıdır. Kafa travması çok önemli olduğundan, kafa yaralanmalarında uzman olmayan acil müdahale hekimleri bu hastaların ilk bakımı hakkında pratik bilgilerini geliştirmelidirler. SSS yaralanması olan hastanın ilk görüldüğünde bir beyin cerrahi olmayabilir. Bu nedenler böyle bir hastayı ilk değerlendiren hekimin en önemli sorumluluklarından birisi ventilasyon ve hipovolemiyi düzelterek potansiyel sekonder beyin zararlanmasını önlemektir. Bu nedenle, böyle bir hastanın yönetiminde fikirler önemli olan beyin cerrahi ile konsültasyonu sağlayan bir sistem gereklidir. Uygun hastaların erken transfer morbidite ve mortaliteyi azaltır.

Kafa travmalı bir hastanın beyin cerrahi ile konsültasyonunda hekim aşağıdaki bilgileri vermelidir:

  • Hasta yaşı ve yaralanmanın mekanizması,
  • Respiratuvar ve kardiyovasküler durum,
  • Nörolojik muayene sonuçları, özellikle bilinç düzeyi, pupiller ve lateralize ekstremite zayıflığı varlığı,
  • Serebral olmayan yaralanmanın varlığı ve tipi,
  • Diagnostik çalışmaların tipi.

CT scan veya kafa röntgeni gibi tanısal çalışmalar nedeniyle beyin cerrahisi konsültasyonu ve hasta transferi geciktirilmemelidir.

KAFA TRAVMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

A. ÖYKÜ

B. DOĞRU YÖNETİM

Doğru yönetim için belirli tip travmalardan hangisinin hangi tip kafa travması ile sonuçlanacağının bilinmesi yardımcıdır. Neden çoğunlukla belirlidir. Ancak hasta nörolojik olarak iyi bir durumda olsa da yaralanma risk faktörlerinin mekanizması, hastanın nasıl ve nerede tedavi edileceğinin kararını vermek için değerlendirilmelidir. Örneğin; düşmede, taşıt kazasına göre daha fazla intrakranial hematom görülür. Hastane öncesindeki personel kaza sonrası hasta durumunu görenleri iyice sorgulamalıdır. Ambulans personelince alınan bilgi hasta acil departmanına götürüldüğünde verilmek üzere yazı ile belgelenmelidir.

C. İLK DEĞERLENDİRME

D. HASTA YÖNETİMİ

Hasta yönetiminde daha sonraki kazalarda kritik rol oynadığından ilk değerlendirme önemle uygulanır. Nörolojik değerlendirme birçok faktörden etkilendiğinde kardiyovasküler durumun dökümantasyonu nörolojik muayeneye eşlik etmelidir. Havayolu solunum ve sirkülatuar kontrol ilk sırada yer almalıdır. Sistolik KB’i 60 mmHg’nin altında ve sistemik hipoksemi var ise kafa travmasındaki hastanın mental durumuna dikkat edilmelidir. Benzer olarak, alkol ve diğer sinir sistemi depresan kullanımı incelenmeli, böylece kafa travması değerlendirmesini etkileyecek toksik faktörler hesaba katılmalıdır.

E. VİTAL BELİRTİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Beyin yaralanması vital belirtileri değiştirebilmesine rağmen vital belirtilerdeki değişikliklerin başka faktörlere değil kafa travmasına bağlı olduğundan emin olmak çok zordur. Bazı yararlı klinik kurallar;

  • Hiçbir zaman beyin yaralanmasının hipotansiyonun nedeni olduğunu farzetmeyin. Skalp laserasyonlarında kanama hemorajik şoka neden olabilse de (özellikle küçük çocuklarda) intrakranial kanama tek başına kan kaybından şok oluşturmayacaktır. Beyin travmasında meduller merkez yetmezliğine bağlı hipotansiyon terminal bir olaydır.
  • Bradikardi ve azalmış solunum hızı ile ilgili progressif hipertansiyon (Cushing cevabı) akut ve potansiyel öldürücü intrakranial P artışına spesifik bir cevaptır. Kafa yaralanmalarında, böyle bir lezyonla genellikle acil operatif müdahaleye gidilir.
  • Tek başına veya hipertemi ile birlikte olan hipertansiyon, belirli tip beyin yaralanmalarından kaynaklanan santral otonomik disfonksiyon ile kendini gösterir.

ÖZEL DEĞERLENDİRME

1. Kafa tası röntgenogramı: Penetral yaralanmalar dışında kafa travmalarında erken müdahale için çok değerli değildir.

2. Kompüterize tomografi: CT scan, kafa travmalı hastanın diagnozunda bir devrimdir. Mükemmel olmasa da, yer kaplayan lezyonların tam yeri ve büyüklüğünü gösterir. Spesifik tanı cerrahiyi de içeren tedavi planını belirler. Minör yaralanmalar dışındaki tüm kafa travmalı hastalarda CT çekilmelidir.

3. Diğer: LP, EEG ve İzotop Scannign’in kafa travmasının akut müdahalesinde hiçbir rolü yoktur.

KAFA TRAVMASININ SPESİFİK TİPLERİ

Kafa travmalı hastanın acil müdahalesinde ilk değerlendirme ve resüsitasyonda ilk hedeflenenler:

  • Yaralanmanın spesifik anatomik tanısını yapmak,
  • Beynin metabolik gereksinimini garanti etmek,
  • Tedavi edilebilir nedenlere bağlı intrakranial basınca sekonder beyin zararlanmasını önlemek.

KAFA TASI FRAKTÜRLERİ

Kafa tası fraktürleri sıktır. Ancak ciddi beyin yaralanması ile beraber olmayabilir. Bunun gibi, birçok beyin yaralanması da kırıklarla birlikte değildir. Kafatası kırığında yüksek olasılıkla intrakranial hematom vardır veya gelişecektir. Bu nedenle bu tip hastalar gözlenmek üzere hastaneye alınmalıdır ve beyin cerrahisi konsültasyonu yapılmalıdır.

1. Lineer (çökmemiş) kırıklar: Röntgende sıklıkla lusent çizgi olarak görülür. Spesifik tedavi gerektirmez ve müdahale alttaki beyin yaralanmasına yönlendirilir. Vasküler arteryel çaprazlanmalarda veya suturalardaki faktörler epidural hemoraji olasılığını akla getirmelidir.

2. Çökme kırıkları: Bunlar beyin cerrahisi acili olabilir veya olmayabilir. Müdahale alttaki beyin yaralanmasına yönlendirilmelidir. Kafatası kalınlığından daha fazla çökmüş fragma felç gibi olası sekel riskini azaltmak için kemiğin cerrahi olarak elevasyonunu gerektirebilir.

3. Açık kemik kırıkları: Dura açıldığından yara yerinden BOS akmaktadır. Enfeksiyon olasılığını azaltmak için erken operasyonu gerekir.

4. Bazal kafatası kırıkları: Kulaktan veya burundan BOS gelmesi ile tanı konur. Kan karışırsa tanı zorlaşır. Bu durumda yüzük belirtisi testi ile tanı konur. Sıvı filtreli kağıt üzerine damlatılır. BOS var ise kan ortada kalır ve etrafında bir veya daha belirgin sıvıda halka oluşur. Kan timpanik membran arkasında olduğundan mastoid bölgede ekimoz da (Battle beresi) olabilir. Kribriform kırıklarında periorbital ekimoz (Racon gözler) vardır. Bu tip kırıkta nazogastrik tüp yerleştirildiğinde intrakranial ilerleme riski vardır. Bu problem önceden yerleştirilmiş nazal bir airway yolu ile veya ağızdan takma şeklinde giderilebilir.

DİFFÜZ BEYİN YARALANMALARI

1. Konküzyon (beyin sarsıntısı): Nörolojik fonksiyonun kısa kaybı vardır. Hastada kısa süreli bilinç kaybı vardır. Konfüzyonu açıldığında kazanın parçalarını anlatır, ama tam çarpışmayı hatırlayamaz. Başağrısı, başdönmesi, bulantı olabilir. Bu hastalar hastanede gözlenmeli ve mental durum tamamen düzeltildikten sonra evlerine gönderilmelidir.

2. Diffüz aksonal yaralanmalar: Beyin sapı yaralanması da denilen bu durumda sıklıkla günlerden haftalara kadar süren uzamış koma vardır. Komaya neden olan kafa travmalarının %44’ü bu nedenledir. Mortalite %33’tür. CT scan’de kitle lezyonu görülmeyen bir hastada derin koma, deserebre veya dekortike postür devam ediyorsa tanı doğrulanır. Yüksek ateş, hipertansiyon ve terleme gibi otonomik disfonksiyon bulguları sıktır.

FOKAL YARALANMALAR

Nispeten lokal bir alanda makroskopik görünen yaralanma vardır. Kontüzyon, hemoraji ve hematomu içerirler. Kitle etkisinde dolayı acil cerrahiyi gerektirirler.

1. Kontüzyon:

Tekli, çoklu, küçük veya büyük olabilirler. Uzamış koma, mental konfüzyon ile karakterize olabilirler. Çarpışma alanın yakınında veya uzağında olabilirler. Frontal ve temporal loblar en sık tutulurlar. Kontüzyon büyük veya prekontüzyonal ödem ile ilgili ise kitle etkisi sekonder nörolojik bozukluk ile sonuçlanan herniasyon ve beyin sapı kompresyonuna neden olabilir. CT ile tanı konulabilir.

2. İntrakranial Hemorajiler

a. Meninjeal hemoraji

  • Akut epidural hemoraji: Epidural kanama hemen her zaman çoğunlukla orta meningeal arter olmak üzere dural bir arterin yırtılması sonucu olur. Görülme olasılığı az olsa da fatalitesi yüksektir. Daha çok parietal veya temporal kemik lineer kırıklarında olabilir. Tipik belirti ve bulguları; 1. Lucid intervalden (açık periyod) sonra bilinç kaybı, 2) bilincin ikinci depresyonu, 3) karşı tarafta hemiparaze gelişir. Çarpışma alanı ile aynı tarafta dilate ama fiks pupil en önemli bulgusudur. Lucid intervalde bile lokalize başağrısı ve uyuklama görülebilir. Acil cerrahi müdahale gereklidir. Erken tedavide prognoz çoğunlukla mükemmeldir.
  • Akut Subdural Hematom: Subdural hematom da yaşamı tehdit eder ve epidural hematomdan daha sık görülen bir kanama tipidir. Çoğunlukla serebral korteks ve dural arasındaki köprü venlerinin yırtılması sonucu görülür. Beyin veya kortikal arterlerin laserasyonu da görülebilir. Genellikle alttaki beyin yaralanması da ciddidir. Mortalite %60 kadardır.
  • Subaraknoid Hemoraji: Kanlı Bos ve meningeal irritasyona neden olur. Hastada başağrısı ve/veya fotofobi vardır. Acil tedavi gerekmez ve tek başına hemoraji yaşamı tehdit etmez. Tanı CT scan ile konulabildiğinden LP’ye gerek yoktur.

b. Beyin hemoraji ve laserasyonları

  • Intraserebral hematom: CT ile tanı konulur. Küçük derin intraserebral hematomlarda diğer beyin yaralanmaları ile ilgilidir. Nörolojik defisitler yaralanma bölgelerine, hemoraji boyutuna ve kanamanın devam edip etmediğine bağlıdır. Hemipleji görülebilir. Oksipital hemorajiler vizüel defisitlere neden olabilir. İntraventriküler ve intraserebral hemorajide yüksek ölüm oranı vardır.
  • Başa penetre olmuş tüm yabancı cisimler beyin cerrahisi tarafından çıkarılıncaya kadar yerinde bırakılmalıdır.
  • Kurşun yaralanmaları: Büyük kalibreli ve yüksek hızdaki mermi ile ölüm oranı artar. İlk GKS’I 6’nın altında komadaki hastalarda ölüm oranı yüksektir.

c. Zaman faktörü

Hematom ne kadar erken tanınır ve değerlendirilirse prognoz o kadar iyidir. Arteryel orijinli olan epidural hematom ven orijinli olan subdural hematoma göre daha hızlı gelişir. Klinik görüntü için epidural hematomda 4-6 saat subdural hematomda 12-24 saat gereklidir. İntrakranial hematom gelişen hastalar çok sıkı gözlenmeli ve olası en kısa zamanda beyin cerrahinin olduğu yere transfer edilmelidir.

Omurilik travmaları

Omurilik yaralanmaları, omurganın içinde bulunan sinir dokusunun, travma ya da başka nedenlerle oluşan yaralanmaların genel adıdır. Boyun ve göğüs bölgelerinde omurganın içindeki kanal içerisinden geçen sinir dokusuna omurilik, bunların aşağısında kalan kısımlarına ise sinir liflerinin at kuyruğu şeklinde toplanması nedeniyle latince kauda equina denir.

Sağlıklı bir insanda omurilik ve sinirler; kollar, bacaklar ve beyin arasında sinir iletimini sağlar ve bunun sayesinde hareket edilebilir ve hissedilebiliriz. Eğer sinir dokusu yaralanırsa (örneğin omurga kırıklarında) bu durum duyu kayıplarına, tam ya da kısmi hareket kayıplarına yani felçlere neden olabilir.

Bazı kırıklarda sinirler hasar görmeyebilir. Bazı kırıklarda ise sinirlerde geçici veya kalıcı hasarlar oluşabilir. Bu tür yaralanmaların tanısı röntgen, bilgisayarlı tomografi ve bazen de MR ile görülerek konur.

Kırıkların tedavisi; korse ile desteklenerek, cerrahi yöntemlerle müdahale edilerek ya da her ikisi ile birlikte mümkündür.

Omurilik yaralanmalarının etkileri nelerdir?

Omurilik yaralanmaları hem hastaların kendilerini hem de ailelerini ilgilendiren bir hastalıktır. Bu tür yaralanmalar toplum sağlığı açısından da oldukça önemlidir.

Son 50 yılda yapılan çalışmalar, omurilik yaralanmaları açısından bakış açımızı oldukça değiştirmiştir. En önemli gelişmeler, kazadan sonra hastanın bir an önce sabitlenmesi ve kıpırdatılmaması ile toplumun kaza sırasında değerlendirmenin nasıl yapılacağı hakkında bilgilendirilmesi olmuştur. Ek olarak, yeni teknoloji ve ilaç tedavisinin gelişmesiyle başarı oranı günden güne artmaktadır.

Ne yazık ki, bazı hareket kayıplarının günümüzde de tamamen tedavi şansı yoktur. Omurilik yaralanması olan hastalar hayatlarının ileri ki dönemlerinde başka problemlere de eğilimli olacaklardır. Bu problemlere; siringomyeli yani omurga içerisinde zararlı ve olmaması gereken sıvı birikimi, omurgada ilerleyici şekil değişikliği ve kronik uzun süre devam eden ağrı gelişimi örnek verilebilir. Bu tür beklenmeyen hastalıkların cerrahi yöntemlerle iyileştirilmesi mümkündür.

Konu hakkındaki araştırmalar ne durumda?

Omurilik yaralanmaları hakkındaki bilimsel çalışmalar dünyanın her yerinde devam etmektedir. Konuyla ilgili çalışmalar 2 ana kategoriye ayrılmaktadır; ilaç tedavisi ve organ nakli ile omurilik tamiri. İlaç araştırmaları, yaralanmanın olabildiğince erken döneminde işe yarayan ve ikincil olarak gelişebilecek hasarları önlemeye yönelik bir ilaç üzerinedir.

Organ nakli çalışmaları ise; önemli süreğen yani kalıcı yaralanmaları hücresel anlamda tedavi etmeye yöneliktir. Bu hücreler ise schawann ve glia hücreleri ile ceninden alınan omurilik ve kök hücreleridir. Eğer bu ilaç tedavisi ve organ nakli teknolojileri geliştirilebilirse en başarılı tedavi yöntemi olacaktır.

Mümkün olan tedavi seçenekleri nelerdir?

Omurilik yaralanması olan hastalar için ilk tedavi yaklaşımı hastanın sinir zedelenmesinin engellenmesi ve daha sonra da tamamen iyileştirilmesidir. Yaralanmanın tipine bağlı olarak tedavi seçeneğimiz sadece bir boyunluk takılması, Halo çeket denilen özel bir ortez yerleştirilmesi olabilir.

Birçok olguda cerrahi müdahale gerekli olabilir. Cerrahi müdahale kararı hastanın omurilik dışı yaralanmalarının varlığına ve türüne göre verilir.

Cerrahi genellikle omurilik üzerinde uzmanlaşmış bir beyin cerrahı uzmanı tarafından yapılır. Ameliyat yaralanmış omurgayı titanyum vida, çubuk ve benzeri materyallerle sabitleme amaçlı yapılır. Bozulan omurga dizilimi düzeltilir, omurilik üzerinde ki bası kaldırılır. Cerrahi müdahalenin bir parçası olarak kemik tamamen çıkarılabilir veya bir kısmı alınabilir.

Yaralanma veya cerrahi sonrası hastanede kalmanın amacı ikincil olarak gelişebilecek problemleri önlemek ve tedavi etmektir. Bu muhtemel sorunlar; kalp hızında dalgalanmalar, kan basıncı (tansiyon) değişiklikleri, solunum sıkıntısı, ciltte basınca aşırı duyarlılık ve bacaklarda meydana gelebilecek kan pıhtıları gibi sorunlardır.

Spastisite (kontrol edilemeyen kas kasılmaları) ve kronik (süreğen) sinir ağrıları, omurilik yaralanmalarında sık görülen sorunlardır.

Omurilik yaralanmaları nasıl önlenebilir?

Hepsinde olmasa da riskli ya da tehlikeli aktivitelerin çoğunda omurilik yaralanması riski vardır. Önleme konusundaki ilk basamak omurilik yaralanmalarının nasıl oluştuğu ve nedenleri hakkında eğitimdir. Omurilik yaralanmalarını önlemek amacıyla çocuklar ve genç yetişkinler eğitilmeli ve bilinçlendirilmelidir. Güvenli ve alkol alınmadan araç kullanımının önemi de unutulmamalıdır. Tüm sürücülerin omurilik zedelenmesi ve bunun sonuçları yönünden bilgilendirilmesi gerekir. Toplumun bu konuda bilgilendirilmesi omurilik zedelenmesi sıklığını azaltacaktır.

Beklentim ne olmalı?

Bazı durumlarda, hastalığın durumunu ve fiziksel hareketlerin durumunu değerlendirmek için cesur olunmalıdır. Beyin cerrahı hastanın nörolojik muayenesini, yaşını, radyolojik bulgularını (röntgen, bilgisayarlı tomografi ve MR) ve diğer klinik bilgisini hastaya ve yakınlarına yardımcı olmak amacıyla göz önünde bulundurmalıdır.

Omurilik hasarının derecesi hastalığın seyrini etkiler. Omurilik zedelenmeleri, yaralanma sonrası nörolojik duruma göre oluşturulmuş kriterlere dayanılarak tanı alırlar. Tam omurilik yaralanması hiç hareket edememe ve tam his kaybı anlamına gelmektedir. Kısmi omurilik yaralanması ise bazı bölgelerde his duyusunun kaybolmadığı anlamına gelmektedir. Kısmi omurilik yaralanması olan hastaların çoğunda tam iyileşme olabilirken, tam kesi omurilik yaralanması olan hastalarda bu umut zayıftır.